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Klinische Psychologie in der medizinischen Rehabilitation
Hintergrund und Ziele: Die partizipative Vereinbarung von Rehabilitationszielen gilt als wichtiger Behandlungsschritt der Rehabilitation. Als Barriere wird in der Praxis häufig die patientenseitige Fähigkeit, eigene Zielvorstellungen zu entwickeln, diskutiert. Hier wird der Frage nachgegangen, ob Rehabilitanden im Vorfeld der stationären Rehabilitation Reha-Ziele haben und wenn ja, welche.
Methodik: Ausgangspunkt der Untersuchung bildeten die freitextlich erfassten Reha-Ziele von 198 Rehabilitanden mit koronarer Herzerkrankung und 254 Rehabilitanden mit chronischen Rückenschmerzen. Es erfolgte eine qualitative kategoriengeleitete Auswertung sowie eine quantitative Häufigkeitsanalyse.
Ergebnisse: Der Großteil der Befragten formulierte vor Reha-Beginn persönliche Reha-Ziele. Ziele der „Krankheitsbewältigung“ waren dabei diagnoseübergreifend bedeutsam.
Schlussfolgerung: Die von den Rehabilitanden formulierten Zielvorstellungen eignen sich als Ausgangspunkt für eine partizipative Zielvereinbarung.
Hintergrund: Etwa ein Drittel aller Reha-Anträge bei der Deutschen Rentenversicherung werden abgelehnt. Es wird vermutet, dass sich Versicherte, deren Antrag abgelehnt wurde, gesundheitlich oder beruflich ungünstig entwickeln. Bislang finden sich keine publizierten Untersuchungen zur Gruppe der Antragsteller[1] mit abgelehntem Antrag.
Methode: Von N=2 075 eingeschlossenen Antragstellern erhielten 345 Personen einen Ablehnungsbescheid. Für die weiteren Befragungen wurden für diese Personen solche mit einer Antragsbewilligung gematcht (Propensity-Score-Matching). Am Ende der Studie lagen für 173 Versicherte mit abgelehntem Antrag und 223 Versicherte mit bewilligtem Antrag auswertbare Datensätze zu allen 3 Messzeitpunkten (bei Antragstellung, nach 4 und nach 10 Monaten) vor. Die Verläufe der beiden Gruppen wurden mithilfe von Varianzanalysen mit Messwiederholung analysiert.
Ergebnisse: Bei Antragstellung zeigen sich im gesundheitlichen und beruflichen Bereich keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Auch die Ausschöpfung ambulanter Therapien im Jahr vor der Reha-Antragstellung ist bei Personen mit bewilligtem bzw. abgelehntem Antrag ähnlich. 4 Monate nach Antragstellung ergibt sich für die Gruppe mit bewilligtem Antrag ein leichter Vorteil, vereinzelt zeigen sich auch signifikante Unterschiede. Die Inanspruchnahme ärztlicher und nichtärztlicher Behandlung gestaltet sich bei beiden Gruppen ähnlich. 10 Monate nach Reha-Antragstellung weisen beide Gruppen weitere Verbesserungen auf. Unterschiede bei Arztbesuchen und bei nichtärztlichen Therapeuten sind nicht festzustellen.
Diskussion und Schlussfolgerung: Die Vermutung, dass bei Versicherten, deren Antrag abgelehnt wurde, mit einem ungünstigen gesundheitlichen oder beruflichen Verlauf gerechnet werden muss, ließ sich in vorliegender Studie nicht bestätigen. Eher das Gegenteil ist der Fall. Auf welche Faktoren sich diese positiven Entwicklungen zurückführen lassen, können wir auf der Basis der vorliegenden Studie nicht beantworten.
Rehabilitation und Behandlung von Menschen mit chronischen Erkrankungen im Bereich der Haltungs- und Bewegungsorgane ist nachhaltig und erfolgreich, wenn die Patienten nicht nur eine angemessene Physiotherapie erhalten, sondern wenn es ihnen auch gelingt, ihren Lebensstil angemessen zu gestalten. Dies betrifft im Wesentlichen das Bewegungsverhalten im Alltag, aber auch Ernährung und den Umgang mit Belastungen und Stress und einige andere Themen. Ärztliche und therapeutische Anleitung und Beratung ist darauf gerichtet, dem Patienten den Sinn, das heißt den Bedarf, aber auch die Möglichkeiten von notwendigen Verhaltensänderungen nahezubringen. Das ist häufig keine leichte, aber umso wichtigere Aufgabe. Sie wird inzwischen in immer mehr Kliniken systematisch und in strukturierter Form umgesetzt. Unter der gemeinsamen Überschrift „Patientenschulung“ finden sich patientenorientierte Gruppenprogramme, die darauf gerichtet sind, notwendiges Krankheitswissen zu erläutern und insbesondere auch die relevanten Handlungsfertigkeiten zu vermitteln und zur Umsetzung zu motivieren.
Thieme E-Journals – Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin / Abstract
Patientenschulung wird in der S3-Leitlinie der AWMF 2012 zum Fibromyalgie-Syndrom als Basismaßnahme in der Behandlung empfohlen. Bisherige Schulungsansätze aus dem nationalen und internationalen Bereich wurden gesichtet und analysiert. Zur Erfassung des Bedarfs aus der Betroffenenperspektive wurde eine qualitative Erhebung mit Fokusgruppen vorgenommen. Darauf basierend erfolgte eine partizipative Weiterentwicklung eines standardisierten Schulungsprogramms mit curricularem Aufbau. Die inhaltlichen Aussagen zu Diagnostik und Therapie orientieren sich an der S3-Leitlinie der AWMF 2012, die Konzeption und Gestaltung an den Qualitätskriterien und Empfehlungen des Zentrum Patientenschulung in Würzburg. Der selbstverantwortliche Umgang der Betroffenen mit der Erkrankung war das übergeordnete Ziel der neuen Schulung. Neben der Vermittlung leitliniengerechter, erkrankungsspezifischer Informationen durch interaktive und patientenorientierte Methoden wurden auch Lebensstiländerungen und konkrete Handlungsplanung in den Mittelpunkt gerückt. Die Akzeptanzbefragung und die Ergebnisse des Fragebogens heiQ-Program zeigen eine hohe Zufriedenheit mit dem Programm. Der Einsatz in verschiedenen Settings (ambulant, stationär) erscheint sinnvoll.
Thieme E-Journals – Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin / Abstract
Psychosoziale Behandlungsansätze verbessern bei chronischen Schmerzpatienten Schmerz, Stress und Funktionsbeeinträchtigung. Wie und warum sie aber genau wirken, war bisher zweitrangig. So wird angenommen, dass maladaptive Denk- und Verhaltensmuster chronische Schmerzen aufrechterhalten. Viele Betroffene vermeiden z. B. aus Angst vor Schmerzen körperliche und / oder soziale Aktivitäten. Ungünstige Gedanken- und Verhaltensmuster können zudem die Schmerzbewertung beeinflussen, sodass Schmerzen stärker wahrgenommen werden. Außerdem kann über die Ausschüttung von Stresshormonen wie Cortisol die Schmerzempfindlichkeit steigen. Verhaltenstherapie (VT) umfasst daher Strategien, um die Art und Weise, wie die Betroffenen mit ihren Gedanken, Gefühlen und Verhalten auf Stressoren und körperliche Schmerzen reagieren, zu verändern, zu durchbrechen und durch günstigere Verhaltensweisen zu ersetzen. Bisher ging man davon aus, dass diese Veränderungen direkt durch spezifische Wirkfaktoren hervorgerufen werden. Aussagekräftige empirische Belege für diese Annahme fehlten jedoch.
Angst-Vermeidungs-Überzeugungen können maßgeblich dazu beitragen, dass ein anfänglich banaler, unspezifischer Rückenschmerz chronisch wird. Die Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK), ein Fragebogen zur schmerzbezogenen Bewegungsangst, wird als wichtiger Prädiktor für die Chronifizierung von Schmerzen und schmerzbezogenen Beeinträchtigungen bei Patienten mit unspezifischen chronischen Rückenschmerzen betrachtet. Es bleibt aber bisher unklar, was ein hoher TSK-Score letztlich genau über die Patienten aussagt.
Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI) können über eine spinale Aktivität analgetisch wirken, die Effekte auf supraspinale Schmerzkontrollregionen sind weniger gut erforscht. Eine Studie an einem Tiermodell des neuropathischen Schmerzes analysierte die noradrenerge Modulation im dorsalen Nucleus retikularis (DRt), einer medulären pronozizeptiven Region.
Bei der Empfindung von Empathie für die Schmerzen anderer Menschen werden die gleichen Hirnareale rekrutiert, die auch bei der Schmerzempfindung aus erster Hand aktiviert werden. Bisher wurde dies so interpretiert, dass bei der Empathie die gleichen neuralen Prozesse ablaufen wie bei der direkten Empfindung von Schmerz. Markus Rütgen und Kollegen von den Universitäten Wien und Bratislava haben jetzt versucht, diese Interpretation zu beweisen.
Psychologische Traumatisierungen gehen mit einem erhöhten Risiko der Chronifizierung eines nicht spezifischen Rückenschmerzes einher – unabhängig vom Vorliegen einer posttraumatischen Belastungsstörung. Die Rolle der psychologischen Traumatisierung bei der Entstehung und Aufrechterhaltung des chronischen nicht spezifischen Rücken-schmerzes ist dabei jedoch nicht so gut verstanden wie bei der posttraumatischen Belastungsstörung. Unklar ist, in welcher Weise eine psychologische Traumatisierung mit einer Veränderung der Schmerzwahrnehmung einhergeht. Mit dieser Frage beschäftigten sich jetzt J. Tesarz und Koautoren aus den Abteilungen Innere Medizin und Psycho-somatik der Heidelberger Universitätsklinik sowie der Abteilung Neurophysiologie am Centrum für Biomedizin und Medizintechnik Mannheim.
Schmerzen führen häufig zu Depressionen und Angststörungen und umgekehrt. Wie sieht aber der langfristige Zusammenhang aus? Trotz aller Parallelen scheinen die Patienten auch nach Abklingen der Depression und / oder der Angststörung Schmerzen immer noch stärker wahrzunehmen als gesunde Kontrollpersonen. Beide Krankheiten erhöhen das Risiko für chronische Schmerzerkrankungen.